Segurado: Data Nascimento:

CPF / CNPJ: RG: Data: Órgão:

Veículo em nome de: - Alienado: Sim Não

Fone: E-Mail:

Endereço de correspondência:

Condutor Principal (85% do tempo):

CPF: RG: Nº C.N.H.

Relação com o Segurado: Próprio Cônjugue Pai/Mãe Filho (a) Outros

Data de Nascimento: - 1ª habilitação:

Estado Civil: Casado Solteiro Viúvo Div/Separado União estável + 2 anos

Profissão: - Aposentado Sim Não

Garagem na Residência: Sim Não – Portão Automático / Porteiro Sim Não

Garagem no Trabalho: Sim Não – Portão Automático / Porteiro Sim Não

Reside com pessoas de 18 a 26 anos que dirigem o veículo? Sim Não - Masc. Fem.

Estuda? Sim Não – Qual Período? - Tem garagem? Sim Não

Mora em: Casa Apartamento Casa em condomínio fechado Outros

CEP de pernoite do veículo: CEP do trabalho:

Distancia da residência ao local de trabalho: Km

Tem mais veículos na residência? Sim Não - Quantos?

Teve veículos roubados nos últimos 3 anos? Sim Não

Dispositivo Anti-Furto: Sim Não – Qual?

Quilometragem média mensal: Km

Utilização: Locomoção Diária; lazer e ida e volta ao trabalho: Sim Não

Utilização: Atividade profissional: Sim Não (Exemplo: Representantes de vendas, Diretor comercial que visita clientes dois ou mais dias por semana, vendedores etc.)

2º Condutor: CPF:

Data de nascimento: Data da 1ª habilitação:

Estado civil: Casado Solteiro Viúvo Div/Separado União estável + 2 anos

Utiliza o veículo até: 15% 30% 50%

Dados do Veículo:

Nº Renavam: Cor do veículo:

Marca: Modelo/ Tipo:

Ano de fabricação: Ano do modelo: Zero Km? Sim Não

Placa: Chassi: Valor do veículo: R$

Veículo possui Blindagem: Sim Não ===> valor: R$

Veículo possui Kit Gás: Sim Não ===> valor: R$

Classe de bônus para renovação: - Cia:

Apólice: C.I.:

Houve sinistro? Sim Não - Acessórios: Ar Cond. Dir. Hidr. Outros